我能不能做个90分的飞行员

2017-04-10

航班飞行结束,蓝教员和两名副驾驶乘机组车回公司,路上要花大约一个小时。为了打发时间,他们有一搭没一搭地聊着。

1.小瑕疵带来大漏洞

由于路况不好,机组车行驶缓慢。为了转移注意力,蓝教员给副驾驶小马出了道算术题:90%×90%×90%×90%×90%=?

   小马扒拉了几下手指头,没算出来,问了句:“5项连乘啊?”

   副驾驶小王见状,掏出手机,按了按,说是0.59。

“加上百分号,就是59%。”蓝教员说,“这说明什么?”

“这个?”小马答不上来,心想,这大半夜的,蓝教员该不是为了摸摸底,看我们困了没有吧?

“再聪明的人,也算不过计算器。”小王琢磨着。

“从可靠性上想想。”蓝教员提醒道。

“莫非想说,一项工作要经过5道工序,每道工序的质量都达到了90分,90分是优秀,但到最后,只得了59分,还没有及格。”小马灵机一动,抢先一步回答。

“你再引申一下呢?”蓝教员说。

“拿着陆来说吧!我的理解是,如果需要做5个动作,每个动作都做得不到位,留下10%的隐患,结果总的隐患就放大成了41%。漏洞这么大,不是重着陆就是方向跑偏,早晚要吃大亏!”小马说。

“对呀,搞飞行安全的都知道‘瑞森奶酪’模型。这个10%就好比奶酪上的窟窿眼儿,5个动作相当于5片奶酪,叠在一起,整体漏洞就大了。民航工作千头万绪,大流程套小流程,节点多。流程上游的工作瑕疵,如果没有把住关,演变到下游,就会酿成安全隐患,最终导致安全问题。”蓝教员说。

  他回忆起当自己还是学员时,不少学员在飞某机型时经常忘放起落架的事情。因为该飞机结构简单,机械传动,忘记放起落架也不会有警告。学员驾机飞到跑道侧方该放起落架了,但有时候被其他事情一打岔,就彻底忘了。飞机对正跑道改下滑,学员感觉速度减不下来,心想遇到顺风了,根本意识不到忘记放起落架。

  蓝教员语重心长地说:“所以,一定要抓第一手工作质量,抓流程中的质量控制,不能给后续工作带来麻烦,也别指望后面的工序给你把关。习总书记要求对安全隐患零容忍。冯正霖局长说,隐患就好比眼睛里的沙子,如何容得了?”

2.重视每一个细节

“教员,对于这个问题,从您几十年的飞行经验来看,我们应该注意些什么?”小马顺势提出了问题。

“我刚才之所以要你们做那道算术题,就是想让你们明白,执行标准操作程序不能打折扣。飞行是由一个个细微的环节串联而成的,每个环节都以上一个环节为基础,各个环节相互影响的关系是以乘法为基准并得到最终结果的,而不是百分比的简单叠加。在环环相扣的一系列过程结束后,优秀的90分最终变成了不及格的59分,这就是过程控制效应。很多飞行事故征候的起因都是小问题,所以我们必须高度重视飞行过程中的每一个细节。”蓝教员说。

  见两名副驾驶听得认真,蓝教员接着说:“我的初教机教员姓田,他告诉我,防止设备使用‘错忘漏’的诀窍就4个字——‘想看动查’。‘想’就是动前想好,‘看’就是动时看好,‘动’就是动时做细,‘查’就是动后复查。简单的4个字完全蕴涵了过程控制的意思。此外,交叉检查也是过程控制理论在防止差错上的具体运用。”

“看来过程控制是保证飞行安全的一条铁律啊!”小王感叹道。

“没错。”蓝教员接过话头说,“另外,我还要告诉你们一个看似算法有问题的等式——‘100-1=0’。小马,你说说,这是啥意思?”

“我的理解是,一名飞行员的其他工作做得再好,如果出了一起飞行事故征候,一切都等于零,一辈子都会灰头土脸。”小马说。

“基本上是这个意思。春秋航空董事长王正华称其为‘1字定律’,说明过程控制中的小瑕疵会造成毁灭性的后果。过程控制是一门学问,其特征是对整个环节和过程的每个要素关注、跟进和核实,否则就不完整。美国哥伦比亚号航天飞机因为一个橡胶垫圈的质量不合格,最终坠毁。一个‘稍不留神’或一次‘疏忽’‘无所谓’,就是那个看起来不起眼的‘1’,往往能改变人生的际遇或企业的命运。”蓝教员说。

3.对过程质量的把控

“教员,您讲的东西太重要了!我们应该如何做呢?”两名副驾驶急切地问。

“一是执行不打折扣。我们要将前面的90%换成100%,我们机组100%的人在100%的时间里,按照100%的标准100%地执行以实现100%的目标。就像执行正常检查单,一天飞4个航段,就要重复执行4次。说实在的,对里面的内容,我们都熟得不能再熟了。即便如此,我们也要将检查单恭恭敬敬地拿在手里,看一条念一条,执行一条核实一条。记得我曾给你们介绍过,有位老前辈执行检查单更绝,他将下一个检查单项目用大拇指压住,这一个没做到位,绝不将拇指往下挪。有的人嫌拿检查单麻烦,便顺口说出来了。例如,起飞后爬升,越过‘过渡高’后,要将高度表基准从‘修正海压’调整为‘标准海压’,有的人图省事,张嘴就喊‘1013’,检查单并没有拿出来。老实说,你们这样干过没有?”蓝教员问。

“干过,我们干过。”两名副驾驶不好意思地说。

   蓝教员接着说:“二是努力营造过程控制的安全文化氛围。过程控制,看起来是一件按部就班、枯燥乏味和平淡无奇的事情。像我们经常翻阅的《标准操作程序》,厚厚一大本,将整个常规动作细分,对机组二人的动作描述得非常清晰。每一个动作都非常小,小到似乎省略掉也不会伤了大雅。但实际上,飞行安全的生命力就是建立在对细节的敬畏、对点滴的执行、对过程质量的把控上。”

   有时候,我们觉得西方人做什么都按程序一板一眼地来,对一些微不足道的细节斤斤计较。殊不知,正是这样严格执行流程,控制好每个细节,才达到了更高的精确度,堵住了可能的漏洞。只有当适当的人在适当的时间开始关注过程,将过程控制的理念、意识渗透到一个组织的每一个角落,并成为组织文化的一部分时,一个组织才能完整地落实一项计划。

“飞行员的词典里不能有‘差不多’,对飞行中的任何一个细节、任何一个环节、任何一个层面都不允许马马虎虎。”蓝教员拉高嗓门提醒道。

“教员讲的这两条对我们很有警醒作用。”副驾驶小王说。

4.用好过程管理工具

   蓝教员熟悉多种过程管理工具。他对两名副驾驶说,从“泰罗制”的标准化管理到戴明的质量环,再到GE的“六西格玛”、丰田的精益生产方式,从全面质量管理到流程再造,它们一再重复和强调的是:任何管理都是靠过程控制完成的,只有在过程控制中才能创造完美,达到管理的最高境界。

“现代管理之父”戴明是一名传奇人物,他强调质量散布在生产系统的所有层面。精益生产方式要求加工过程中的每一道工序达到最高水平,追求无缺陷,强调“第一次就做对”。“六西格玛”在管理观念上的最大突破是强调管理者在日常监控中投入的程度,在实施过程中强调三点:一是无论把重点放在什么方面,都要将过程视为成功的关键载体;二是要在事件发生之前采取行动,而不是事后作出反应;三是要对那些常常被忽略的经营活动养成习惯,确定有雄心的目标并经常进行评审,重视问题的预防而非事后补救。

“将大目标分成不同的小目标,将工作分成不同的阶段和过程,找出可控制的关键点。从最坏的可能出发,对各种可能的隐患和漏洞进行密切关注及随时检讨。”蓝教员说,“对于我们飞行员来说,就是每做一个动作,都要干净利落,不留尾巴。按现在的安全管理理论,就是不产生衍生风险。同时,我们要加强对飞行过程的监控,将问题扼制在萌芽状态。”

“看来保证安全不是凭运气,而是拼过程。”副驾驶小马说。

“是啊。虽然我们不可能在任何时刻都做到尽善尽美,但要通过对每个环节的有效控制,实施精细化管理,在精细化运作中形成标准化、规范化工作样式,通过过程控制将细节与规范最有效地串联起来,实现‘细节—规范—过程控制’,使每一件事都可以做得比上一次更好。”蓝教员说。

(本文原标题《飞行过程控制:从5个90%相乘说起》)

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